SRP Report Form-SSSSOTN

SRP Beneficiary Form

Name of the SRP Seva Dal filling up the form /படிவம் பூர்த்தி செய்யும் சேவா தள தொண்டரி ன் பெயர்

Contact number of the SRP Seva Dalபடிவம் பூர்த்தி செய்யும் சேவா தள தொண்டரின் கைபேசி எண் /தொடர்பு எண்

Samithiசமிதி

Dateof report

PATIENT ID/ NAMEPLEASE SELECT FROM THE DROP DOWN

Contact numberதொடர்பு எண்

Contact number2தொடர்பு எண் 2

Contact number 3தொடர்பு எண் 3

Sex of the Beneficiaryபயனாளியின் பாலினம்

Male Female

Age of the beneficiaryபயனாளியின் வயது

Contact details of the Beneficiary / Please mention Door No., Street, City and Pincode /பயனாளியின் தொடர்பு விபரங்கள்/கதவு எண், தெரு, நகரம் மற்றும் பின்கோடு ஆகியவற்றைக் குறிப்பிடவும்

0 /

Details of the Hospital where undergone treatment / சிகிச்சை பெற்ற மருத்துவ மனை விவரம்:

Identity no. of the Hospital /மருத்துவ மனையின் அடையாள எண்

What surgery did the SRP beneficiary undergo? /எஸ்ஆர்பி பயனாளி என்ன அறுவை சிகிச்சை செய்து கொண்டார்

Has the SRP Beneficiary undergone any valve replacementஎஸ்ஆர்பி பயனாளி ஏதேனும் வால்வு மாற்றீடு செய்து கொண்டிருக்கின்றாரா

YesNo

Name of the local Hospital/உள்ளூர் மருத்துவ மனையின் பெயர்

Identity no. of the Hospital /மருத்துவ மனையின் அடையாள எண்

Admission date /மருத்துவமனையில் சேர்ந்த தேதி

Discharge date /மருத்துவமனையில் வெளியேறிய தேதி

Local Doctor's name /உள்ளூர் மருத்துவரின் பெயர்

Did you visit the Hospital for re-examination/மருத்துவமனைக்கு மறு பரிசோதனைக்குசென்றாரா

Details of the family members of the beneficiary /பயனாளியின் குடும்ப உறுப்பினர் விவரங்கள்

Number of Male childin the family between 0-5 years

Number of Male childrenin the family between 5-18 years

Number of Male Youthin the family between 19-35 years

Number of Male Adultin the family between 36-59 years

Number of Male Senior Citizenin the family above 60 years

Total Number of Male Citizenin the family

Number of Female childin the family between 0-5 years

Number of Female childrenin the family between 5-18 years

Number of Female Youthin the family between 19-35 years

Number of Female Adultin the family between 36-59 years

Number of Female Senior Citizenin the family above 60 years

Total Number of Female Citizenin the family

General Information /பொதுவான செய்தி

Are you a member of the Sri Sathya Sai Organisation /ஸ்ரீ சத்ய சாய் நிறுவனத்தின் உறுப்பினரா

	Yes	No	Would Like to

How many times did you take part in Hridaya Sangamam /இருதய சங்க மத்தில் எத்தனை முறை கலந்து கொண்டார்கள்

	Once	Twice	More than Twice

Do you require any help from SSSSO /நிறுவனத்தின் மூலம் ஏதேனும் உதவி தேவைப்படுகிறதா

Do you need any help from SSSIHMS – Prasanthigram / SSSIHMS – Whitefieldஉங்களுக்கு SSSIHMS – பிரசாந்திகிராம் / SSSIHMS – வைட்ஃபீல்டில் இருந்து ஏதேனும் உதவி தேவையா

Your feedbackஉங்களின் கருத்துக்கள்

0 /

I offer this activity at the Lotus Feet of our Beloved Bhagawan